自賠責保険の請求書類

自賠責保険の請求書類について

万一の事故自賠責保険の請求書類はどんな書類が必要なの?

請求書類はどんな書類が必要なの?

自賠責保険の請求書類

■必要書類の原本をご提示ください。
(注1) 提出書類は通常、◎印と○印のものが必要です。
ただし、○印のものについては早急に取りそろえることが困難なときは、
とりあえず◎印のものをご提出いただければ請求をお受けます。
(注2) 上記以外の書類が必要なときは、調査事務所からご連絡いたします。

必要書類 取り付け先 加害者請求 被害者請求
傷害 死亡 傷害 死亡
  • 被害者が治療費その他当座の費用にお困りのときには、一定の条件を満たせば、仮渡金の請求ができます(被害者の方だけが請求できます)。
  • 仮渡金請求の際に提出していただいた書類は、保険金や損害賠償額請求の場合には再提出していただく必要はありません。
  • 青字は、保険会社に備え付けてあります。
本請求 本請求 本請求 仮渡金 本請求 仮渡金
1 保険金  ┓
損害賠償額┣ 支払請求書
仮渡金  ┛
請求者
2 請求者本人の印鑑証明書 市町村役場
3 交通事故証明書 自動車安全運転センター
4 事故発生状況報告書 運転者、被害者など
5 加害車両の自動車検査証(写)、または標識交付証明書(写)、届出済証(写)
6 診断書 医師
7 診療報酬明細書(※1) 医師
8 調剤報酬明細書(※2)
<<院外薬局の場合など>>
薬局
9 休業損害証明書、確定申告書(控)、職業証明書 勤務先など
10 通院交通費明細書 被害者など
11 加害者の支払いを証明する領収書
示談金領収書など)
被害者など
12 示談書
<<示談成立の場合>>
示談当事者
13 住民票または戸籍抄本
<<事故当事者が未成年の場合>>
市町村役場
14 委任状および委任者の印鑑証明書
<<委任状を受けて請求する場合>>
委任者
15 付添看護自認書(近親者の場合)、または付添看護領収証 付添者
16 その他の損害を立証する書類、領収証など
17 後遺障害診断書
<<後遺障害のある場合は必ず提出>>
医師
18 死亡診断書または死体検案書
<<死亡事案の場合>>
医師
19 省略のない戸籍(除籍)謄本
<<死亡事案の場合>>
市町村役場

万一の事故の際は、ご契約代理店または以下のお電話番号、お近くの損害サービスセンターまでご連絡ください。

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