自賠責保険の請求書類
| 必要書類 | 取り付け先 | 加害者請求 | 被害者請求 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 傷害 | 死亡 | 傷害 | 死亡 | |||||
| 本請求 | 仮渡金 | 本請求 | 仮渡金 | 本請求 | 仮渡金 | ||
| 1 |
保険金 ┓ 損害賠償額┣ 支払請求書 仮渡金 ┛ | 請求者 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ |
| 2 | 請求者本人の印鑑証明書 | 市町村役場 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ |
| 3 | 交通事故証明書 | 自動車安全運転センター | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ |
| 4 | 事故発生状況報告書 | 運転者、被害者など | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ |
| 5 | 加害車両の自動車検査証（写）、または標識交付証明書（写）、届出済証（写） | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | |
| 6 | 診断書 | 医師 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | |
| 7 | 診療報酬明細書（※１） | 医師 | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ||
| 8 | 調剤報酬明細書（※２） <<院外薬局の場合など>> | 薬局 | ◯ | ◯ | ||||
| 9 | 休業損害証明書、確定申告書（控）、 職業証明書 | 勤務先など | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ||
| 10 | 通院交通費明細書 | 被害者など | ◎ | ◎ | ◎ | ◎ | ||
| 11 | 加害者の支払いを証明する領収書 （示談金領収書など） | 被害者など | ◎ | ◎ | ||||
| 12 | 示談書 <<示談成立の場合>> | 示談当事者 | ◯ | ◯ | ||||
| 13 | 住民票または戸籍抄本 <<事故当事者が未成年の場合>> | 市町村役場 | ◯ | ◯ | ◯ | |||
| 14 | 委任状および委任者の印鑑証明書 | 委任者 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ |
| 15 | 付添看護自認書（近親者の場合）、または付添看護領収証 | 付添者 | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ||
| 16 | その他の損害を立証する書類、領収証など | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | ◯ | |
| 17 | 後遺障害診断書 <<後遺障害のある場合は必ず提出>> | 医師 | ◯ | ◯ | ||||
| 18 | 死亡診断書または死体検案書 <<死亡事案の場合>> | 医師 | ◎ | ◎ | ◎ | |||
| 19 | 省略のない戸籍（除籍）謄本 <<死亡事案の場合>> | 市町村役場 | ◎ | ◎ | ◎ | |||
■必要書類の原本をご提示ください。
(注1.) 提出書類は通常、◎印と○印のものが必要です。
ただし、○印のものについては早急に取りそろえることが困難なときは、とりあえず◎印のものをご提出いただければ請求をお受けます。
(注2.) 上記以外の書類が必要なときは、調査事務所からご連絡いたします。
万一の事故の際は、ご契約いただきました代理店または以下の受付・損害サービスセンターへご連絡をお願いします。
平日（月〜金）
9:00〜18:00
祝祭日・年末年始は除く
那覇市久茂地１－12－１
平日夜間・休日の場合、安心な専用ダイヤルを用意しています。
平日夜間受付（18:00〜9:00）
休日受付（終日24時間）
